□  1F 이명 때문에 집중하기 어렵다

□  2F 이명의 크기로 인해 다른 사람이 말하는 것을 듣기가 어렵다

□  3F 이명으로 인해 화가 날 때가 있다

□  4F 이명으로 인해 난처한 경우가 있다

□  5C 이명이 절망적인 문제라고 생각한다

□  6E 이명에 대해 많이 불평하는 편이다

□  7F 이명 때문에 밤에 잠을 자기가 어렵다

□  8C 이명에서 벗어날 수 없다고 생각한다

□  9F 이명으로 인해 사회적 활동에 방해를 받는다

□  10E 이명 때문에 좌절감을 느끼는 경우가 있다

□  11C 이명이 심각한 질병이라고 생각한다

□  12F 이명으로 인해 삶의 즐거움이 감소되었다

□  13F 이명으로 인해 업무나 가사를 하는데 방해를 받는다

□  14F 이명 때문에 종종 짜증 나는 경우가 있다

□  15F 이명 때문에 책을 읽는 것이 어렵다

□  16E 이명으로 인해 기분이 몹시 상하는 경우가 있다

□  17E 이명이 가족이나 친구 관계에 스트레스를 준다고 느낀다

□  18F 이명에서 벗어나 다른 일에 주의를 집중하기가 어렵다

□  19C 이명은 나 자신이 통제할 수 없다고 생각한다

□  20F 이명 때문에 종종 피곤감을 느낀다

□  21E 이명 때문에 우울감을 느낀다

□  22E 이명으로 인해 불안감을 느낀다

□  23C 이명은 더 이상 대처할 수 없다고 생각한다

□  24F 스트레스를 받으면 이명이 더 심해진다

□  25E 이명으로 인해 불안정한 기분을 느낀다

＊  0 ~ 16점 (미도) - 조용한 환경에서만 이명이 들림

＊  18 ~ 36점 (경도) - 환경음에 의해서 차폐되고 활동하고 있으며 쉽게 잊혀짐

＊  38 ~ 56점 (중도) - 일상생활에서는 이명이 여전히 진행되고 배경소음이 있어도 인지됨

＊  58 ~ 76점 (고도) - 거의 항상 들리며 수면을 방해하고 일상생활도 지장 받음

＊  78 ~ 100점 (심도) - 항상 들리며 수면을 방해하고 모든 활동이 어려움

＊  문형 뒤의 알파벳은 F (기능적 부분) . E (감정적 부분) . C (견해적 부분) 입니다.